¡Cuéntanos tu historia!

Todos tienen su propia historia
¿Tienes una historia que pueda inspirar a otros a dejar de fumar? ¿Porqué no compartirla? Si ya dejaste de fumar - o tienes un día, un mes o hasta un año intentando dejar de fumar....queremos platicar contigo. Todo lo que tienes que hacer es llenar la siguiente solicitud. ¡Si te seleccionamos, podrías recibir $200 y una invitación para participar en nuestro siguiente comercial de televisión!

Por favor llena la aplicación. *Áreas Requeridas

*Nombre:
*Ciudad: *Estado: *Edad: *Sexo:
*Teléfono:
*Correo electrónico:
*Idioma predominante: Inglés/Español u Otro
*¿Haz visto la campaña de publicidad Fija tu Fecha de Smoke Free?
Si No: ¿Influyó en tu decisión para dejar de fumar?
*¿En tu opinión cuál es la manera más efectiva de publicidad?
TV, Radio, Internet o Espectaculares
*¿Qué programas te gusta ver en televisión?
*¿Qué estaciones de radio escuchas?
*¿Cual es el sitio de Internet que visitas más seguido? Facebook, Twitter, MySpace u Otro
*¿Haz dejado de fumar?

Si no, ¿cuando planeas dejar de fumar?

Tu historia: Por favor haz un resumen de cómo dejaste de fumar y porqué quieres participar en las campaña Fija tu Fecha de Smoke Free.

*¿Qué hace que tu situación sea especial? ¿Cuáles son tus metas?


Referido por (Nombre):

Correo electrónico de la persona que lo refirió:

Teléfono de la persona que lo refirió:


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